附件1

2020年湖北省专精特新“小巨人”企业

申 请 书

企业名称（盖章）

推荐时间

推荐单位（盖章）

湖北省经济和信息化厅制

填报说明

一、本申请书第一至第五部分由申请省级专精特新“小巨人”的企业（以下简称“申请企业”）填写。第六部分由推荐单位填写。

二、“推荐单位”为申请企业注册所在地的市州、直管市及神农架林区中小企业主管部门（简称市州中小企业主管部门）。

三、申请企业填写主导产品时应参照国家统计局《统计用产品分类目录》中的产品分类或行业分类惯例。

四、申请企业须根据本通知列明的申请条件，提供相关说明或佐证材料,并保证所填内容和提交资料准确、真实、合法、有效、无涉密信息。如弄虚作假，取消本次申请资格，且三年内不得申请。

五、市州中小企业主管部门须严格按照第六部分所列初核指标，认真对企业填写内容进行初审核实，提出推荐意见并加盖公章。

一、企业基本情况
企业名称
所在市州
通讯地址
邮编
法定代表人
电话
手机
联系人
电话
手机
传真
E-mail
注册时间
注册资本（万元）
统一社会信用代码
根据《中小企业划型标准》（工信部联企业〔2011〕300号），企业规模属于	□中型 □小型 □微型
所属行业
具体细分领域名称
从业人数
企业类型	□国有 □合资 □民营 □其他
上市情况

□未上市 □已提交上市申请

□已上市 （股票代码： ）	至2022年上市计划（如有，请填写）

□ 拟筹备上市

（□上交所 主 板， □上交所 科创板

□深交所 主 板， □深交所 创业板

□深交所 中小板， □新三板 ）
二、经济效益
重要指标	2018年	2019年	预计至2022年目标
营业收入	万元	万元
主营业务收入	万元	万元
主营业务收入增长率	%	%
利润总额	万元	万元
净利润总额	万元	万元
净利润增长率	%	%
资产总额	万元	万元
负债总额	万元	万元
资产负债率	%	%
上缴税金	万元	万元
近三年是否获得股权投资	□否 □是 如是，请填写金额： 万元
三、专业化程度
主导产品名称
从事该产品领域的时间（单位：年）
主导产品类别
行业领军企业（3个以内）	1. 2.

3.
是否属于关键领域补短板	□否 □是，如是，请说明（含产业链补链强链情况，产品性

能与国际一流产品水平对比 、国际竞争对手情况，80字以内）：

主导产品为知名大企业直接配套（3个以内）	1. 2. 3.
重要指标	2018年	2019年	预计至2022年目标
主导产品国内市场占有率

及本省排名	市场占有率: %

本省排名:	市场占有率: %

本省排名:	市场占有率: %
主导产品销售收入占

本企业营业收入比重	%	%	%
主导产品出口额	万美元	万美元	万美元
四、创新能力
研发机构建设情况

(企业自建或与高等院校、科研机构联合建立)	技术研究院	□国家级 个 □省级 个
企业技术中心	□国家级 个 □省级 个
企业工程中心	□国家级 个 □省级 个
院士专家工作站	□有 □无
博士后工作站	□有 □无
合作院校机构名称（3个以内） 1.

2. 3.

研究领域已获得成果及应用情况（30字）：

重要指标	2018年	2019年	预计至2022年目标
研发经费总额	万元	万元
研发经费占营业收入比重	%	%
研发人员占企业全部职工的比重	%	%
拥有专利情况	有效专利总数	项	项
其中	发明专利	项	项
实用新型专利	项	项
外观设计专利	项	项
主持或参与制（修）的标准数量和名称	主持制(修) 项

参与制(修) 项	主持制(修) 项

参与制(修) 项	主持制(修) 项

参与制(修) 项
名称：	名称：
数字化赋能

□业务系统云端迁移

□已签订工业互联网平台等服务协议

(金额) 万元	□业务系统云端迁移

□已签订工业互联网平台等服务协议

(金额) 万元	数字化赋能计划、目标(50字以内)

核心业务采用信息系统支撑情况（可多选）	数字化水平应用率 %

□研发设计CAX □生产制造CAM □经营管理ERP/OA

□运维服务CRM □供应链管理SRM □其他 （请说明）

高新技术企业（有效期内）	□是 □否， 认定时间 年
五、经营管理
产品生产执行标准	□国际标准 □国家标准

□行业标准 □地方标准	标准全称
自主品牌数量及名称	个。 （名称）。
获得相关部门认定的特色称号情况（可多选）	工业文化遗产□ 2. 地理标志产品□ 3. 中华老字号□

非物质文化遗产 （国家级□， 省级□）

农业产业化龙头企业（国家级□， 省级□）

其他 （请说明）。
产品获得发达国家或地区权威机构认证情况(多选)	UL□ CSA□ ETL□ GS□

其他 □ （请说明）。
企业获得的管理体系认证情况（可多选）	ISO9000质量管理体系或同级认证□ ISO14000环境管理体系认证□

OHSAS18000职业安全健康管理体系认证□ 其他□ (请说明)
新产业、新业态和新商业模式3（至2022年计划）	（不超过3个） ①

②

③
企业详细情况介绍	包括但不限于以下内容：

一、企业经营管理概况。涵盖企业所从事细分领域及从业时间，企业在细分领域的地位，企业经营战略、管理团队、法人治理结构等。

二、企业主导产品情况。包括：主导产品是否属于关键领域补短板，产业链补链强链情况，为行业龙头或大企业配套情况，参与制定产品国际、国内及行业标准情况；近3年主导产品销售及市场占有率，主要客户群及销售地；企业主要竞争对手对比情况，产品关键性能指标、能耗指标及与国际国内领先水平对比情况，产品主要加工工艺、技术及与国际国内领先水平对比情况；知识产权积累和运用情况，参与或主导相关产品领域国际国内相关技术、工艺等标准制定情况。

三、企业创新基本情况。包括：企业拥有核心自主知识产权情况，研发机构建设情况，研发经费的保障情况及激励机制，研发创新带头人及创新团队情况，创新人才培养情况等。

四、企业制度建设基本情况。包括：企业品牌培育相关制度、产品质量保障相关制度，知识产权保障制度，企业生产安全保障相关制度，应对各类风险机制，是否建立突发事件应急响应预案等。

五、企业获得的主要荣誉情况。

六、企业未来两年发展目标。包括：经济效益、创新研发投入、主导产品市场占有率、数字化赋能、与大企业合作模式等。

（此项可另附页）
真实性声明	以上所填内容和提交资料均准确、真实、合法、有效、无涉密信息，本企业愿为此承担有关法律责任。

法定代表人（签名）： （企业公章）：

六、初核推荐

（市州中小企业主管部门填写）
初核指标

(请在符合的指标项□ 后面

打“√”)	4项必备指标	1.符合《中小企业划型标准》且上年度营业收入0.5亿元以上 □ ；

2.企业主营业务收入占营业收入70%以上 □ ；

3.企业主导产品市场占有率位于全国前10或湖北前5名 □ ；

4.企业三年内未发生过安全、质量、环境污染事故等违法记录 □ 。
10项可选指标

（至少6项符合）	1.近2年主营业务收入或净利润平均增长率10%以上 □ ；

2.资产负债率不高于70% □ ；

3.拥有有效发明专利2项或实用新型、外观设计专利5项及以上□；

4.近2年企业研发经费支出占营业收入比重不低于2% □；

5.研发人员占企业职工总数的比例不低于10% □ ；

6.企业获得国家有关部门认定的特色称号（称号名称参照本申报书

第五部分第三条内容) □ ；

7.取得相关质量管理体系认证 □ ；

8.产品生产执行国际、国内、行业标准等，或产品通过发达国家

和地区认证 □ ；

拥有自主品牌 □ ；

10.至少1项核心业务采用信息系统支撑 □ 。
市州中小企业主管部门
推 荐 意 见

经初审核实，该企业同时符合4项必备指标和

项可选指标（至少6项符合），同意推荐。

推荐单位（公章）：

日 期： 年 月 日

按照《国民经济行业分类(GB/T 4754-2017)》的大类行业填写所属行业。

对照《统计用产品分类目录》，填写产品对应的第四级或第五级产品类别名称，并填写对应的8位或10

位数字代码。无法按该目录分类的，可按行业惯例分类。如是新产品请标明。

3 国家统计局《新产业新业态新商业模式统计分类（2018）》